Zorgpad COPD

Het landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname heeft als doel betere zorg te leveren aan COPD-patiënten tijdens en na een ziekenhuisopname (longaanval). Dit in een goede afstemming met het ketenzorgprogramma. Het zorgpad project heeft verder als doel een aanzienlijke reductie van het aantal ziekenhuisopnamedagen.

In Nederland hebben circa 320.000 mensen de ziekte COPD. Jaarlijks liggen COPD patiënten in totaal meer dan 200.000 dagen in het ziekenhuis als gevolg van longaanvallen (exacerbaties).

Heropnames komen zeer veel voor bij deze groep patiënten. Ongeveer de helft van patiënten die met een longaanval in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben binnen een jaar een heropname met dezelfde oorzaak. Ook is er op dit moment sprake van grote variatie in opnameduur en heropname frequenties binnen Nederland.

Longaanvallen hebben grote impact op de kwaliteit van leven van patiënten. Dit met name door de meestal blijvende verhoging van de ziektelast. Ook de zorglast stijgt aanzienlijk. Jaarlijks sterven meer dan 10.000 mensen aan COPD. Meer dan 50 procent van alle COPD gerelateerde zorgkosten is een gevolg van ziekenhuisopnames door longaanvallen. Het RIVM voorspelt dat de kosten voor COPD de komende jaren fors zullen toenemen en tot 2032 zelfs verdriedubbelen.

Pilot Zaanstreek en Waterland

De regio's Zaanstreek en Waterland zijn uitgekozen als een van de pilotregio's. Het Waterlandziekenhuis, het Zaans Medisch Centrum, de Stichting Eerstelijns Zorggroep (SEZ) en Thuiszorg Evean zijn zodoende begin 2015 gestart met de ontwikkeling van een zorgpad om bij deze groep patiënten gezondheidswinst te behalen. Dit door betere zorg te leveren tijdens een exacerbatie en betere begeleiding per patiënt te bieden, zodat de noodzaak tot heropnames afneemt.

In 2015 hebben de longafdelingen van de ziekenhuizen, huisartsen en praktijkondersteuners en de thuiszorg samen gekeken naar mogelijke punten waarop per ziekenhuis de zorg beter geregeld kon worden. Elk ziekenhuis heeft hiertoe 10 verbeterpunten benoemd op basis waarvan het zorgpad wordt geïmplementeerd. Bij de ziekenhuizen kwam duidelijk naar voren dat op het gebied van de communicatie, zowel onderling als met de eerstelijn, nog veel winst te behalen was. Ook op het gebied van de ICT bleeker nog winst te behalen. De problemen die hiermee samenhangen worden door de verbeterteams van de ziekenhuizen actief opgepakt.

De 10 geformuleerde verbeterpunten zijn dan gebaseerd op de 10 landelijke speerpunten die de werkgroep van het LAN (Long Alliantie Nederland) heeft gepresenteerd.

Landelijke Speerpunten Zorgpad COPD
Integrale gezondheidstoestand Individueel Zorgplan en Longaanval Actieplan Advanced Care Planning en Palliatieve Zorg Medicatie en Therapietrouw Stoppen met Roken
Mobiliteit en Bewegen Voedingstoestand Co-morbiditeit Zorg volgens richtlijnen Monitoring en Logistiek
Integrale gezondheidstoestand - Doel
Het beter in kaart brengen van de globale gezondheidstoestand van de patiënt. Deze wordtvastgelegd en gedurende het hele zorgpad, van ziekenhuis tot huisartsenpraktijk, gecommuniceerd naar elkaar. Zo weet iedereen de status van de patiënt en hoeft deze niet onnodig vragenlijsten te doorlopen.
Mobiliteit en Bewegen - Doel
Bewegen is een belangrijk onderdeel van de COPD zorg. Door het tijdig inzetten van een fysiotherapeut hopen we de patiënt te motiveren om meer te gaan bewegen. Er moet daarbij vastgesteld worden of de zorg na ontslag door kan gaan bij een fysiotherapeut in de buurt.
Individueel Zorgplan en Longaanval Actieplan - Doel
De patiënt krijgt na opname een IZP mee, dat gebaseerd is op het Longaanval Actie Plan. Hierin wordtduidelijk voor de patiënt vastgelegd zijn wie zijn casemanager is en wat te doen als het slechter gaat. Bij elk bezoek van een zorgverlener wordt het IZP bijgesteld, indien nodig.
Heeft uw patiënt een IZP gekregen vanuit het ziekenhuis? Vraagt u er naar!
Voedingstoestand - Doel
Ook voeding is belangrijk en daarom wordt een diëtiste ingeschakeld om de voedingsinname van de patiënt te observeren en te kijken waar winst te behalen is. Na ontslag draagt de diëtiste uit het ziekenhuis de patiënt over naar een diëtiste in de regio.
Advanced Care Planning en Palliatieve Zorg - Doel
De wensen en verwachtingen van de patiënten met COPD moeten goed in kaart worden gebracht. Dit wordt bespreekbaar gemaakt in het ziekenhuis. Het uitgangspunt is de kwaliteit van leven van de patiënt.
Comorbiditeit - Doel
Het is van belang dat alle zorgverleners op de hoogte zijn van comorbiditeit bij een patiënt die mogelijk de behandeling kan beïnvloeden. Bij opname wordt zoveel mogelijk nagevraagd bij de eigen huisarts. De patiënt krijgt bij ontslag een actueel medicatie overzicht mee. Dit wordt opgenomen in het IZP.
Medicatie en Therapietrouw - Doel
Het goed gebruiken van de medicatie is belangrijk. Daarom wordende apotheken actief betrokken bij het Zorgpad, zodat de patiënt de juiste instructie krijgt. Elke zorgverlener dient na te gaan of de patiënt de medicatie op de juiste manier gebruikt.
Zorg volgens richtlijnen - Doel
De aanpassingen vanuit het zorpgad dienen goed te worden en te worden opgenomen in de regionale richtlijnen. Op de langere termijn wordt gekeken of de huidige RTA's actualisering verdienen. Voor nu voldoen de huidige richtlijnen COPD zorg. Zijn zijn te vinden op de website van de zorggroep
Stoppen met Roken - Doel
Patiënten verdienen begeleiding bij Stoppen met Roken (SMR), indien mogelijk via de SMR-poli van het ziekenhuis. Ook de eigen praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk kan hier van grote waarde zijn.
Monitoring en Logistiek - Doel
De familie van de patiënt wordt betrokken bij de gesprekken met de patiënt. Bij deze contacten komt oko regelmatig het IZP ter sprake. De patiënt wordt na ontslag beter vervolgd. Al binnen een week vindt contact met een longverpleegkundige plaats. Indien nodig kan er op korte termijn een thuiszorgmedewerker langskomen. Op deze manier wordt een nieuwe exacerbatie hopelijk voorkomen.

Start Zorgpad COPD
1 januari 2016 is de startdatum van het Zorgpad COPD. Alle patiënten die met een exacerbatie in het WLZ of ZMC worden opgenomen, worden vanaf deze datum geïncludeerd in het zorgpad. Hoewel nog niet alle verbeterpunten die geformuleerd zijn daadwerkelijk zijn geïmplementeerd, zijn wel de eerste stappen gezet om de zorg van COPD patiënten met een exacerbatie te verbeteren.

Op deze plek worden binnenkort de verbeteringen weergegeven die het Waterlandziekenhuis en de Zaans Medisch Centrum in hun processen hebben aangebracht. Mogelijk krijgt u als huisarts ook een patiënt die in dit zorgpad traject komt. Via de ontslagbrief van het ziekenhuis wordt u hierover geïnformeerd.

Heeft u vragen? Dan kunt u altijd terecht bij de zorggroep of bij de longafdelingen van de ziekenhuizen. De longartsen Serge van Wolferen (ZMC) en Bart Albers (WLZ) staan u graag te woord; zij zijn actief betrokken bij het project.